Warum lehnen Krankenkassen die Kostenübernahme für Untersuchungen zur Winkelfehlsichtigkeit und die ggf. erfordrliche Operation ab? Hat jemand hierauf eine Antwort? Wie sind Ihre Erfahrungen mit den Krankenkassen? Welche Kassen? Wurden bei Ihnen die Kosten übernommen? Wenn ja, wie haben Sie das angestellt?
25. November 2001 - 11:44
#1
Winkelfehlsichtigkeit Kostenübenahme
Hallo
meine Erfahrung
Meine Tochter wurde im Herbst 2000 auch operiert. Der operierende Augenarzt rechnet grundsätzlich (ich denke wegen Deckelung) nur privat ab.
Aber Ich habe mir einen Kostenvoranschlag geben lassen und bin damit zu meiner Kasse.
Ich habe dann einen Teil (3/4) der Kosten bekommen
Grundsätzlich gilt zu sagen
Wenn man einer Privatbehandlung beim Augenarzt zustimmt (Vertrag), so ist die Kasse nicht verpflichtet Kosten zu übernehmen auch nicht solche, welche im Leistungskatalog enthalten sind
Eine Augenmuskel OP ist grundsätzlich im Leistungskatalog enthalten (das hat mit der Art der Messung (MKH) nichts zu tun!!)
Es macht aber sicher keinen Sinn einen AA zu suchen der die OP auf Kasse macht aber nicht nach den Ergebnissen der MKH vorgeht!!!.
Also auf zur Kasse
Viel Glück
Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit
Hallo
wir haben im November 1999 an den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen geschrieben, mit der Bitte, das die Winkelfehlsichtigkeit medizinisch anerkannt werden sollte.
Hier einen Auszug des Antwortbriefes
Die MKH-Methode, die nur von ganz wenigen Augenärzten in Deutschland praktiziert wird, sie ist fachlich umstritten, nicht unbedenklich und kostenaufwendig. Deshalb ist dies Methode bisher nicht als Leistung der Krankenkassen zugelassen. Angesichts der überwiegend höchst negativen fachlichen Bewertung sieht der Bundesausschuß auch z. Zt. keinen Anlaß ein Prüfungsverfahren für die Zulassung dieser Methode einzuleiten.
Die Kostenerstattungen sind von Kasse zu Kasse unterschiedlich. Sollte ihre Kasse die OP Kosten nicht ganz übernehmen, probieren Sie es mit einem Einspruch.
Begründung ambulante OP, Kostenersparnis Krankenhausaufenthalt.
Würde mich freuen, wenn Sie telefonischen Kontakt mit mir aufnehmen
Tel. 07033-42492
Die Korrektion der Winkelfehlsichtigkeit ist in keinem Fall Kassenleistung. Wird nach der
MKH die Winkelfehlsichtigkeit gemessen und danach eine Prismenbrille angefertigt, so ist auch rechtlich diese Brille keine Kassenleistung. Ebenso verhält es sich mit der Augenmuskeloperation nach MKH-Messwerten, auch wenn es sich eigentlich etwas vereinfacht und rein mechanisch betrachtet, nur um eine etwas andere Schieloperation handelt. Eine Abrechung über die Krankenkasse wird zwar im Moment nicht unbedingt bemerkt, jedoch von einzelnen Krankenkassen im Nachhinein bereits per "task-force-Gruppen" verfolgt, denn hier liegt zweifelsohne ein Abrechungsbetrug mit den entsprechenden Konsequenzen vor. Die Folgen sind Neben Geldstrafen mit Rückerstattungen auch der Entzug der Kassenzulassung.
Viele Früss
Was Gernot da geschrieben hat, ist im gewissen Sinne ja richtig, wenn der Augenarzt direkt mit der Krankenkasse abrechnet!!!
Wenn man mit der Privatrechnung des Arztes direkt zur Krankenkasse geht, kann diese als Einzelfallentscheidung (meistens)die Kosten teilweise oder sogar ganz übernehmen.
Die sogenannten Task-Force-Gruppen sollten sich lieber um richtige Betrugsfälle kümmern. Z.B. wo Leistungen für bereits verstorbene Patienten abgerechnet werden.
Die Kosten für eine Überprüfung der Winkelfehlsichtigkeit mit einer eventuellen anschließenden Operation, ist doch wirklich lächerlich.
Wenn man sich mal ausrechnet, was eine jahrelange Behandlung von nur eines dieser Kinder kostet, weil man sie nicht richtig behandelt.Sie werden von einem zum anderen Arzt geschickt, Schmerzmittel für die starken Kopfschmerzen, Beruhigungsmittel ( da viele dieser Kinder als hyperaktiv abgestempelt werden), psychiatrische Behandlungen ( nicht nur der Kinder, denn die Eltern leiden selber sehr darunter, das sie ihren Kindern nicht helfen können).
Die Krankenkassen sollten sich endlich dafür einsetzen, daß die Methode zur Messung der Winkelfehlsichtigkeit anerkannt wird.
Eine Frau die mit einem zu kleinem Busen psychische Probleme (ärztlich bescheinigt) hat, bekommt doch auch auf Kassenkosten eine Brustvergrößerung.
Ich kann nicht begreifen warum den Kindern solche Knüppel zwischen die Beine geworfen werden, sich Jahre lang quälen müssen und eventuell auf der Sonderschule landen.
Ein herzliches Dankeschön an Radkappe im Namen unserer Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit.
Wenn ein Optiker oder Augenarzt feststellt, das ein Kind Prísmen braucht, steht dem Versicherten, der Festbetrag für Prismengläser zu.
Damit keine Irrtümer auftauchen, Radkappe und
Frau Kubsch, natürlich fordere auch ich die
konsequente Übernahme aller Kosten für die
MKH, die Brille, die Operationen etc.
Dies möglichst sogar unter Qualitätskontrolle
der Kassen unter Berücksichtigung der dadurch
eingesparten Kosten.
Viele Grüsse
Hallo,
meine Zwillinge und ich tragen seit September 2001 Prismengläser. Untersucht wurden wir bei einem Optiker, der sich auf Winkelfehlsichtigkeit spezialisiert hat. Meine Kinder tragen Kunststoffgläser, nicht entspiegelt, ich selber Glasgläser, nicht entspiegelt. Der Optiker hat alles mit der Krankenkasse abgerechnet, ich hatte keinerlei Probleme. Wir sind bei der Techniker Krankenkasse versichert. Vielleicht konnte ich hiermit weiterhelfen.
Freundliche Grüße
Kerstin Harms
Wenn der Augenoptiker Prismengläser mit der TK abgerechnet hat, dann geht das fachlich durchaus in Ordnung. Kassenrechtlich jedoch grenzt das, da gegen Heil- und Hilfmittelrichtlinien verstossen wird, schon recht nahe an Betrug und kann den betreffenden Optiker seine Kassenzulassung kosten. Und mit anderen Worten, die TK darf überhaupt nicht genehmigen, ansonsten haftet für die Summe der verantwortliche Kassenstellenleiter.
Aber ich hoffe, es merkt keiner, ganz im Sinne der und für die betroffenen Kinder.
Viele Grüsse von einem Kassenstellenleiter, der selbst betroffene Kinder hat und hofft, dass sich hier bald einiges ändert.
Heute zahlt die TK keine Prismengläser mehr ohne ärztliche Verordnung. Das habe ich leider selbst vor 1 Woche erfahren müssen.
Gruß
Eberhard Luckas
Viele Grüße
Eberhard
Ich habe jetzt gar nicht die anderen Beiträge durchgelesen (sind ja ne menge
), ich wurde letzten dezember operiert und es wurde nichts, weder behandlung noch brillen von der kk übernommen. der klinikaufenthalt wurde dann jedoch bezahlt.
ABER wir haben jetzt die krankenkasse gewechselt (früher DAK) und ich weiß ehrlichgesagt nicht genau, welche das ist. Die übernehmen auch noch die Brillen. und bei uns (5kinder) ist das wirklich erleichternd. Die Brillen sind ja wahnsinnig teuer, helfen aber ungemein!).
Wenn Interesse besteht, kann ich mich noch mal nach der kk erkundigen!
sonst kann ich das auch überhaupt nicht nachvollziehen, warum die kk uns mit diesem problem alleine lassen, aber viell finde ich ja eine antwort in den anderen beiträgen!
*alles liebe*
nicki
Wie kann man dieser Selbsthilfegruppe betreten? bin ja erst 16 ; )
*lg* nicki
Hallo Nicki und Herr Luckas,
in unserem Raum bezuschussen immer noch folgende Krankenkassen ihre Versicherten in Einzelfallentscheidungen AOK, TKK, IKK etc.
Lehnt eine Krankenkasse eine Bezuschussung ab, fordere ich die Betroffenen auf, Widerspruch einzulegen. Sollte dieser auch abgelehnt werden, Klage vorm Sozialgericht. Einige Versicherte sind auch schon aus ihren Kassen, die eine Bezuschussung ablehnten, obwohl den Betroffenen geholfen war, ausgetreten und den Kassen beigetreten, die Einsicht zeigen. Ich habe recherieren lassen, was an Kosten z.B. für Ritalin jährlich ausgegeben wird und mir wurde von einer Ersatzkasse mitgeteilt, dass nur bei dieser Kasse jährlich 750.000 Euro dafür ausgegeben wird. Ich kann nicht verstehen, aufgrund solcher Zahlen, dass man eine Bezuschussung für Betroffene ablehnt. Ich werde mich demnächst nochmals an das Bundesgesundheitsministerim wenden. Eine Kopie dieses Schreibens geht an den Bundesausschuss der Ärzte u. Krankenkassen sowie an die GKV.
Nun zu Nicki Du brauchst unserer Selbsthilfegruppe nicht beizutreten, da wir kein Verein sind. Ich schreibe unsere Termine für unsere Treffen in dieses Forum und erstelle auch immer nach den Treffen ein Protokoll, damit alle über unsere Tätigkeiten informiert sind. Manchmal schreibe ich weniger im Forum , da das Thema Winkelfehlsichtigkeit eine Herkulesaufgabe ist und ich noch Familie habe und berufstätig bin. Wo kommst du her? Es gibt in folgenden PLZ-Bereichen Treffen 2, 4/5, 8 und 9.
Mir kommt da gerade eine Idee
Ich werde meine KK mal bitten zu recherchieren, was mein Sohn sie seit seiner Geburt gekostet hat Krankengymnastik, SI-Therapie, Ergotherapie, Augenärzte, Brillen und Gläser, psychologische Gespräche und Tests, zuzüglich aller entstandener Fahrtkosten, die ich ja teilweise erstattet bekommen habe.
Dann solle diese mal die Kosten den Kosten einer WF-OP gegenüberstellen, zumal ziemlich evident ist, dass die Therapien dann ausklingen können (nun soll Sohnemann auch noch ADS haben - harr, harr-diese Behandlung kann doch auch nur Geld kosten...).
Vielleicht kann dann ja eine Einzelfallentscheidung getroffen werden? Ich werde berichten, wenn was bei rausgekommen ist.
Güße
Kerstin
Egal was du tust, tu es mit Leidenschaft und Hingabe!
Original erstellt von KubschFranziska
Hallo Nicki und Herr Luckas,
in unserem Raum bezuschussen immer noch folgende Krankenkassen ihre Versicherten in Einzelfallentscheidungen AOK, TKK, IKK etc.
Lehnt eine Krankenkasse eine Bezuschussung ab, fordere ich die Betroffenen auf, Widerspruch einzulegen. Sollte dieser auch abgelehnt werden, Klage vorm Sozialgericht. Einige Versicherte sind auch schon aus ihren Kassen, die eine Bezuschussung ablehnten, obwohl den Betroffenen geholfen war, ausgetreten und den Kassen beigetreten, die Einsicht zeigen. Ich habe recherieren lassen, was an Kosten z.B. für Ritalin jährlich ausgegeben wird und mir wurde von einer Ersatzkasse mitgeteilt, dass nur bei dieser Kasse jährlich 750.000 Euro dafür ausgegeben wird. Ich kann nicht verstehen, aufgrund solcher Zahlen, dass man eine Bezuschussung für Betroffene ablehnt. Ich werde mich demnächst nochmals an das Bundesgesundheitsministerim wenden. Eine Kopie dieses Schreibens geht an den Bundesausschuss der Ärzte u. Krankenkassen sowie an die GKV.
Hallo, Frau Kubsch
erst mal Danke für das Fax vor ca. 1 Woche. Dann zur TKK Die TKK´s im Raum Nordrhein lehnen grundsätzlich jeden Kostenanschlag über prismatische Gläser ab, die nicht ärztlich Verordnet sind. AOK Düsseldorf und die meisten BKK´s zahlen nach Vorlage eines Berechtigungs-Scheines, sicher als Einzelfallentscheidung, aber dann muß es eigentlich bei der Regelmäßigkeit der Bewilligungen eine Grundsatzentscheidung sein. Diese Kassen haben wohl erkannt, was letztendlich kostengünstiger ist, Prismenbrillen oder Psychopharmaka.
Viele Grüße
Eberhard Luckas
Viele Grüße
Eberhard
Hallo Eberhard,
kannst Du eine BKK nennen, die Prismenkorrektur bezahlt?
Was ich bei der TKK nicht verstehe es ist doch ein und dieselbe Krankenkasse. Könnte ich meine norddeutsche TKK nicht auf den Pott setzen, indem ich ihr sage, dass in anderen Räumen Deutschlands die Prismenkorrektur von derselbigen Kasse bezahlt wird? Es muss doch einen Obervorsitzenden der TKK geben? Dem möchte ich gern mal schreiben, bräuchte aber mehr fachliche und genaue Info.
Liebe Grüße
Kerstin
Egal was du tust, tu es mit Leidenschaft und Hingabe!
Hallo, Kerstin
kein Problem
BKK Krupp Hoesch, BKK für Heilberufe und AOK Düsseldorf!
Ich habe hier nur mit der TKK Essen, Wuppertal oder Düsseldorf zu tun. Es ist schwierig, man muß viel schreiben und telefonieren und bekommt dann doch eine Ablehnung.
Gruß
Eberhard
Viele Grüße
Eberhard
Mensch, Eberhard,
BKK Heilberufe ist ein heißer Tip! Mit denen habe ich schon mal geliebäugelt, Du weißt schon. Die Privaten sind mir unter´m Strich nämlich doch noch zu teuer - ich war forschen...
Gut zu wissen!
Danke -)
Kerstin
Gott schenkt Dir das Gesicht. Lächeln musst Du selber!
Hallo Frau Kubsch!
Das ist mit den krankenkassen ist ja ein derbes durcheinander!! außerdem müssten die doch erkennen, dass die kosten der brillen und einer eventuellen operation wesentlich billiger unterm strich sind als sämtliche therapien, sehschulen usw usw... *argh*
ich wohne in bonn und vondaher müsste ich gucken wie ich hin komme (und zurück!). wie lange dauern denn solche treffen?
ich glaube nämlich dass meine mutter/mein vater keine zeit hätten mit zu kommen!
wo finden die treffen meistens statt? in restaurants o.ä.? dann ist es wohl auch unterschiedlich, was die kosten betrifft!
*lg* nicki
Hallo Nicki,
unsere Treffen finden im Hotel Krone-Post, Am Marktplatz, 71263 Weil der Stadt, in einem Nebenzimmer statt. Für dich wäre die Anreise sehr weit. Wie ich hier im Forum gelesen habe, wollte Ralf1 doch das nächste Treffen in Mainz organisieren. Melde dich bei ihm hier im Forum an, wenn du an diesem Treffen teilnehmen möchtest.
Liebe Grüße
Franziska Kubsch
Hallo Kerstin,
natürlich kannst du bei deiner TKK sagen, dass die TKK Sindelfingen in Einzelfallentscheidungen ihre Versicherten bezuschussen. Die Kosten für meinen Sohn wollte ich auch letzte Jahr auflisten lassen, aber die Krankenkassen heben die Unterlagen (bei mir 1995-1997) nicht so lange auf und ich habe keine Kosten erhalten.
Es wäre mir sehr wichtig, solche Kosten auch noch zu erfahren.
Liebe Grüße
Franziska Kubsch
Hatte eigentlich nicht mehr mit einer Antwort gerechnet, aber auch die GEK hat mir heute schriftlich mitgeteilt, dass sie ihren Versicherten in Einzelfallentscheidungen helfen werden. Es wird eine gleiche Bearbeitung vorgenommen wie bei den Kassen, die ich schon genannt habe AOK, IKK, TKK und einige BKK`s.
Auf diesem Weg möchte ich mich auch im Namen der Betroffenene, einmal bei allen Kassen bedanken, die ihre Versicherten unterstützen.
Franziska Kubsch
Selbsthilfegruppe Winkelfehlsichtigkeit